한국형 공황장애 약물치료 알고리듬 2008：치료 불응성 공황장애 및 공존질환이 동반된 경우

Korean Medication Algorithm for Panic Disorder 2008：Consensus Regarding Treatment Strategies in Cases of Non-Responsive and Comorbid Conditions

본 연구는 한국형 공황장애 약물치료 알고리듬 치료지침의 개발 과제 연구의 일환으로, 치료 불응성 공황장 애 환자 및 공존질환이 존재할 경우 치료의 적절성에 대한 전문가의 합의를 조사하고자 실시하였다. 최근에 과 학적인 근거를 바탕으로 출판된 외국의 지침서를 중심으로 임상 연구나 각종 문헌 결과를 검토하고 검토위원회의 공식적 합의를 수용하여 국내 여건과 상황에 맞게 설문 문항을 작성하였으며, 80명의 검토위원에게 설문지를 발송하여 54명(68%)이 응답하였다. 설문의 세부항목에 대한 적절성을 9점 척도로 평가하여 평균과 95% 신뢰도 구간에 근거하여 1차/선호하는 선택, 2차/대체하는 선택, 3차 선택의 3가지 범주로 구분하였다. 치료 불응성 공황장애에 관한 질문에서는‘1단계 SSRI를 썼을때 2단계에서 다른 SSRI를 사용하거나 venlafaxine XR을 사용해 보고, venlafaxine XR을 썼을 경우는 SSRI를 사용한다’와‘clonazepam 혹은 alprazolam은 초기 단계부터 다른 약물과의 병합사용이 가능하다’는 항목에 있어 전문가들은 1차 선택으로‘대개 적절하다’는 합의를 보였다. 또한,‘2단계에서 효과가 없으면 3단계에서tricyclic antidepressants(clomipramine, imipramine)를 사용한다’와‘3단계에서 효과가 없으면 4단계에서 high potency benzodiazepine(alprazolam, clonazepam)을 고용량으로 사용한다’에 대한 항목은 상위 2차로 선택되었다. 공황장애의 정신과적 공존질환 즉 우울 장애나 기타 불안장애 등의 공존질환이 존재할 경우 치료의 적절성에 관한 질문에 대해서는‘항우울제와 항불안제 및 인지행동치료의 병용치료’가‘최우선 치료’였으며,‘항우울제와 항불안제의 병용치료’가 1차 선택이었다. 또한, 상위 2차 선택으로는‘항우울제 단독 치료’및‘항우울제와 인지행동치료의 병용치료’로 합의되었으며,‘항우울제와 자조치료의 병용치료’와‘항불안제와 인지행동치료의 병용치료’는 하위 2차로 선택되었다. 공존질환이 동반된 경우의 약물의 선택에 있어서는 paroxetine이‘ 최우선 치료’로 선택되었으며, 항우울제로는 escitalopram, venlafaxine XR, sertraline과 citalopram 이, 항불안제로는 alprazolam과 clonazepam이 1차 선택치료약물이었다. 상위 2차 선택 치료약물로는 fluoxetine, mirtazapine과 imipramine이었으며, 하위 2차 선택 치료 약물에서 항우울제로는 clomipramine, amitriptyline, trazodone과 moclobemide가 선택되었고, 기타 약물로는 propranolol과 buspirone이 선택되었다. 본 연구를 통하여 한국의 전문가들을 대상으로 치료 불응성 공황장애 환자 및 공존 질환이 존재할 경우 치료의 적절성에 대한 합의에 관한 정보를 제공하였다.

This study investigated the consensus about treatment strategies for non-responsive and comorbid conditions in panic disorder, which represents one subject addressed by the Korean medication algorithm project for panic disorders 2008. Methods：The executive committee developed questionnaires about treatment strategies for patients with panic disorder based on guidelines or algorithms and clinical trial studies previously published in foreign countries. This study analyzed the treatment strategies in cases of non-responsive panic disorder and comorbid conditions accompanying panic disorder. Fifty-four (68%) of 80 experts on a committee reviewing panic disorders responded to the questionnaires. We classified the consensus of expert opinions into three categories (first-line, second-line, and third-line treatment strategies) and identified the treatment of choice according using a χ2 test and 95% confidence interval. Results：The consensus about first-line treatment strategies in cases of non-responsive panic disorder included“switch from a selective serotonin reuptake inhibitor to venlafaxine XR or vice versa” and“clonazepam or alprazolam can be combined with another drug even from the initial period”. Second-line strategies included tricyclic antidepressants (clomipramine, imipramine) and high dosages of high potency benzodiazepines (alprazolam, clonazepam). The consensus about treatment strategy in cases of comorbid disorders (e.g., depression or other anxiety disorders) recommended antidepressants combined with anxiolytics and cognitive-behavioral therapy as the treatments of choice. Antidepressants combined with anxiolytics were recommended as the first-line strategy, and antidepressant monotherapy and antidepressants combined with cognitive-behavioral therapy emerged as second-line strategies. In cases of comorbid conditions accompanying panic disorder, paroxetine was selected as the treatment of choice. Escitalopram, venlafaxine XR, sertraline, citalopram, alprazolam, and clonazepam were selected as first-line treatments and fluoxetine, mirtazapine, and imipramine were selected as second-line treatments. Conclusion：This study provided information about the consensus among Korean experts in regard to treatment strategies for non-responsive panic disorder and comorbid conditions accompanying panic disorder. (Korean J Psychopharmacol 2009;20(1):40-51)