식도암 치료에 있어 관내근접치료의 역할

The Role of Intraluminal Brachytherapy in Management of Esophageal Cancer

목적 : 식도암의 치료는 진단당시 국소적으로 진행된 예가 대부분 방사선치료 단독 혹은 유도화학 및 방사선병행요법 등이 주로 시행되고 있다. 그러나 이들 치료에도 불구하고 5년 생존율은 5-10%로 극히 저조한 결과를 보고하고 있다. 이처럼 치유율이 저조한 것은 50%이상의 원격전이율이외에 궁극적으로 원발병소의 재발율이 약 80%에 달하는 까닭이다. 최근 동시화학방사선 병행요법으로 생존율 향상을 보고하고 있으나 이 역시 약 50%의 높은 국소재발율을 보고하고 있어서 식도암의 치료에 있어 국소제어의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 저자들은 방사선치료 단독 혹은 화학 방사선 병행치료후 관내근접치료를 시행하여 반응률, 치료에 따른 합병증, 국소제어율 그리고 궁극적으로 생존율 향상에 기여할 수 있는지 보고자 하였다. 방법 : 1989년 11월부터 1993 3월까지 식도암으로 진단받고 연세암센터 방사선종양학과에서 근치적목적으로 방사선치료 단독(7예)혹은 유도화학 및 방사선병행치료(13예)후 관내근접치료를 시행받은 환자 20명을 대상으로 하였다. 전 환자는 남자였고, 연령은 48세에서 82세(median 60.5세), 전신수행도 H1(ECOG)이상 그리고 편평상피세포암의 조직소견을 나타내었다. 발생부위별로는 경부 4예(20%), 상흉부 6예(30%), 중흉부 6예(30%), 그리고 하흉부 4예(20%)였다. 병기(AJCC)별로 Ⅱ기 4예(20%), Ⅲ기 15예(75%), Ⅳ기 1예(5%)였다. 방사선치료는 180-200 cGy/fraction으로 원발병소를 포함하여 종격동 및 국소림프절 영역에 총 5900-6400cGt\y/6-7주(median 5940 cGy) 조사하였고 2-8주후 관내 근접치료를 시행하였다. 관내방사선 근접치료는 고선량률 Iridium-192 등위원소를 이용한 Gamma-Med 12i를 사용하였고 지름이 5-6mm의 nasogastric tube를 식도내 삽입한후 원발병소부위에 고정시키고 원격조정으로 치료하였다. 방사선량 300-500 cGy/fraction를 식도점막하 5mm 조사하였고 1-4fraction/1-3주, 총 500-1200cGy 조사형ㅆ다. 유도화학요법은 5-FU(1g/m2, d1-5), cis-platinum (80mg/m2,d6)을 1-6회(median 3회) 4ㅏ주간격으로 시행하였다. 전환자에서 사망시까지 추적관찰되었으며 생존환자의 최소 추적기간은 13개월이었다. 결과 : 전체 환자의 정중앙 생존기간은 13.5개월, 1년 및 2년 생존율은 65%, 15.8%였다. 관내치료후 반응률은 완전관해 5예(25%), 부분관해a 7예(35%), 부분관해b 7예(35%), 무반응 3예(15%)였다. 외부방사선치료후 반응률이 부분관해a + 완전관해의 경우 관래근접치료의 부가로 50%(4/8)의 국소제어율을 보였고 관내근접 치료후 완전관해가 유도된 환자에서는 80%(4/5)의 높은 국소제어율을 나타냈다. 치료 실패양상은 국소재발이 65%(13/20), 원격전이 0% 그리고 국소 및 원격 동시재발 14%(3/20)로 궁극적인 국소재발율이 75%였다. 치료에 따른 합병증은 경미한 식도염 55%(11예), 중증의 식도염 10%(2예), 식도궤양 10%(2예) 등이었으나 보조적인 치료후 모두 회복되었고 그리고 식도협착의 경우가 1예 있었다. 정중앙 생존기간을 치료군별(방사선 단독 vs. 화학방사선 : 13개월 ,15개월), 병기별 (Ⅱ vs Ⅲ : 15개월, 13,5개월), 병소의 길이 (<5cm vs ≥5cm : 18개월, 13개월), T병기(T1-2 vs <T3 : 13개월, 13개월) 국소제어율과 정중앙 생존기간에 영향을 미치는 인자분석에서 초기병기일수록, 종양의 길이가 5cm 이하일때, 항암화학요법과의 병합치료시 그리고 총방사선량이 높을수록 좋은 결과를 보였지만 통계적 유의성은 없었다. 결론 : 식도암의 치료에 있어 외부방사선조사후 관내근접치료의 결과는 과거의 방사선치료 단독 혹은 화학요법과의 병행요법의 치료결과와 비교하였을 때 비록 궁극적인 국소제어율을 높히지 못하였으나 정중앙생존기간 연장의 경향을 보여 향후 동시 화학방사선 병행치료 혹은 다분할 방사선치료와 같은 좀더 적극적인 치료로 최대한의 반응을 유도후 시행된다면 좀 더 높은 국소제어율을 기대할 수 있을 것으로 사료된다. 또한 관내근접치료시 합병증 발생율의 허용한도내에서 방사선량을 증가시키는 연구가 필요하리라 생각된다.

Purpose : To evaluate our clinical experience with the combination of teletherapy and Intraluminal brachytherapy in patients with unresectable or inoperable esopageal cancer. Materials and Methods : From Nov. 1989 to Mar, 1993. twenty patients with esophageal cancer were treated with radical radiotherapy and intraluminal brachytherapy at Younsei Caner Center. All patients had squamous histolgy and stage distribution was as follows : stage Ⅱ, 4(20%)patients : Ⅲ, 15 (75%)patients : Ⅳ, 1(5%)patients. A dose of 5-12Gy/1-3weeks with intraluminal brachytherapy (3-5Gy/fraction) to 5mm from the outside of the esophageal tube using high dose rate Iridium-192 remotely afterloading with external radiothrapy. Induction chemotherapy using cisplatin and 5-FU was performed in 13patients with median 3 cycles (1-6 cycles). Response rate, local control rate, survival and complications were analysed retrospectively. Results : Two-year overall survival rate and median survival were 15.8% and 13.5 months. Response rates were as follows : complete remission(CR) 5(25%) : partial remission a(PRa) 7(35%) : partial remission b(PRb) 7(35%) : no response(NR) 1(5%). Patterns of failure were as follows : local failure 13(65%). local and distant failure 3(15%). distant failure 0(0%). Ultimate local control rate was 20%. Treatment related complications included esophageal ulcer in two patients and esophageal stricture in one. Conclusion : Though poor local control rate. median survival was improved as compared with previous results of radiation therapy alone (8months) and chomo-radiation combined treatment (11months) in Yonsei Cancer Center. High-dose-rate intraluminal brachytherapy following external irradiation is an effective treatment modality with acceptable toxicity in esophageal cancer.