국제비교를 통한 산재보험과 건강보험의 수가체계 차등화에 대한 연구

International Comparative Study on Fee Schedule of EII and NHI

산재보험과 건강보험이 지급하는 요양급여는 그 동일한 성격에도 불구하고, 제도적 목적의 차이에 따라 수가가 다르게 매겨지고 있다. 현재 우리나라 산재보험의 요양급여 수가는 원칙적으로는 건강보험을 따르게 되어 있는데, 산재보험은 건강보험에서의 종별 가산율에 다시 한 번일정 비율을 가산하거나 입원료 체감률의 미적용 또는 완화된 체감률 적용을 통하여 건강보험보다 높은 의료비용이 책정되어 있다. 이러한 두 보험제도의 이원화된 수가체계는 산재환자의특성과 의료기관의 요구가 반영된 결과로 합리적이라고 할 수 없다. 이에 본 연구에서는 선진국의 사례를 검토하여 두 제도의 요양급여 수가체계 개선 방안을 도출하였다. 일본의 산재보험수가는 건강보험 진료비에 일괄적으로 20%를 가산하는 단순한 형태로 되어있어 산재보험의 목적 수행과 독자성 확보에 걸림돌이 될 수 있으며, 독일의 건강보험과 산재보험은 각각 독립적인 수가체계가 존재하고 산재근로자의 병원 선택권 제한과 산재직영병원의 높은 질적 수준을 통해 현실적으로 두 제도의 요양급여의 분리가 이루어졌다. 스위스의 다원주의적 전통은 산재보험에도 반영되어, 의료공급기관의 다양한 법적 성격과 지역별 차이로 일괄적 수가계약이 어렵다는 문제점이 나타나고 있다. 오스트리아는 산재직영병원의 기능을 활성화하여 산재보험의 목적을 최대한 달성하면서 동시에 재정안정을 이루었고, 산재보험에 수가체계를 두지 않고 소요된 의료비용을 조달하는 방식으로 운영하고 있다. 마지막으로 영국의 NHS는 사회보험국가들과는 달리 조세로 충당되는 의료시스템을 통하여 산재환자를 전국민 대상의 보건의료서비스체제에 포괄시키는 모습이 나타난다. 이러한 비교분석결과를 토대로 본 연구는 첫째, 두 제도의 목적에 따른 요양급여 성격 차별화 및 수가체계 개선, 둘째, 산재보험 요양급여의 합리화, 셋째, 산재직영병원 질적 수준의 제고 및 산재보험 재정안정화, 넷째, 두 제도의 요양급여 분리 유도 및 총액예산제 도입 노력을 정책적 대안으로 제시한다.

Medical care benefits, provided both by the Employment Injury Insurance(EII) and the National Health Insurance(NHI), are reviewed via differentiated fee schedule. Given that medical treatments practiced to patients would be same, the current fee schedule of the EII, adding fixed rate to the NHI cost or declining, is considered inappropriate as it does not fully fulfill its own purpose to return workers to society and work. Comparing analysis to seek political implications, Japan, Germany. Switzerand, Austria and the UK’s schemes are reviewed. Japan adds 20% to the NHI for the EII cost; medical care benefits and cost reviews of the EII and NHI are separated due to differentiated fee schedule(DRG and fee-for-service); Switzerland’s diversity in regions and legal characters of operating bodies results in complexity of medical fee contract; in Austria, medical fee of industrial patients are financed directly from the EII fund, irrelevant to the NHI; and as the UK’s NHS includes industrial patients in its nationwide tax-financed system, only one fee schedule system exists. From the international cases, it is suggested that medical care of the EII improve in quality while the fee schedule needs to be developed. Quality for the industrial accident hospitals and stability of the EII fund also should be required. Finally, in the long run, efforts to separate two medical care benefits and consider the global-budgeting system for the EII are necessary.