건강보험 재정위기에 대한 분석 - 醫療政策史的 관점

Financial Crisis and Structural Risk in Korean National Health Insurance - A History of Health Care Policy Perspective -

본 논문은 2001년도에 발생했던 국민건강보험의 재정적자를 의료정책사의 관점에서 분석하고 있다. 현재 국민건강보험은 ‘87 민주화체제의 틀 위에 서 있다. 통합건강보험에서는 재정위기와 같은 상황이 발생하면, 국가의 책임으로 돌아올 수밖에 없다. 사회보험 중에서도 건강보험은 피보험자의 이기심이 가장 작동하기 쉬워서 도덕적 해이가 가장 심하게 나타나는 보험영역이다. 이런 점에서 국가가 보험재정에 대해 100% 책임을 지는 현재의 건강보험체제는 위험을 안정화하기 보다는 오히려 구조화하기가 십상이다. 2001년 보험재정의 위기는 건강보험의 ‘위험’ 요인들도 중앙집중화된다는 사설을 여지없이 보여준 사건이다. 개별보험조합들을 통합하게 되면, 개별보험조합들에 분산되어 관리되어 오던 ‘위험’들도 국민건강보험공단을 통해 통합된다. 그런데, 위험이 통합되는 순간, 사태는 자못 심각해진다. 위험의 질적 성격이 완전히 변하게 된다. 개별보험조합들의 위험 요인들이 단순히 산술적으로 합쳐지는 게 아니라, 상승적인 효과를 발휘하여 전혀 예상하지 못한 새로운 유형의 위험이 발생한다. 부분의 합은 전체가 아니다. 2001년 재정위기는 바로 이러한 예에 해당한다. 국민건강보험은 공식적으로는 30년, 더 넓게는 44년의 시간을 자신의 역사로 두게 되었다. 역사는 현재의 틀에 매여 있는 정책의 지평을 ‘지나간 미래’의 시간과 공간에 위치시켜준다. 건강보험을 실증주의적 패러다임에 의존하는 의료정책 연구의 경계 밖으로 나와 醫療史의 관점에서 볼 때, 국민건강보험에서 위험이 어떻게 구조화되어 왔는지를 더욱 명료하게 파악할 수 있다. 의료정책사를 통해, 연구자들은 부분과 요인들만 분석해왔던 정책연구의 좁은 지평에서 벗어나, 부분과 요인들 사이의 유기적 총체성을 인식할 수 있는 확 트인 세계로 나아갈 수 있을 것이다.

To examine why and how financial crisis occurred in 2001 in Korean National Health Insurance (NHI), I take a history of health care policy -oriented approach to the research topic. Instead of following the conventional policy approach that explains policy problems and proposes the alternative solution, my paper explores the dynamic relationship between actors and structure in the making of NHI from a historical perspective. It analytical focus is on the process in which NHI-related risk factors that may be recognized as separate elements have been structured to cause the fiscal crisis in 2001. First, the current health insurance regime in which the state must be fully responsible for financing the NHI is more likely to deteriorate rather than stabilize risk factors. Since employment-based insurance societies has been unified with regional ones as the National Health Insurance Corporation in 1999, risk factors managed as separate ones has become conglomerated rather than minimized. Second, as social solidarity in the NHI has less to do with the increase in the insured than with public sector of the health care resources, the unified NHI has little consolidated the solidarity, The NHI has worked independently of the health care delivery system during the last thirty years. Its dual characteristic of the Korean health care system has contributed to the structuring of risk factors, The solidarity must be exposed to the structural risk in the private sector-centered Korean health care system. In conclusion, I argue that a history of health care perspective can go beyond policy positivism-based disciplines such as health care administration and economics, medical sociology, and health policy to grip with the whole picture of risk structure in the NHI.