노인장기요양보험제도에서 재가 급여 부당 청구 수급자에 대한 분석

Analysis of Inappropriate Reimbursement Claims from the LTC Insurance Plan in South Korea

본 연구는 재가 급여 부당 청구 수급자에 대한 분석을 위해 2009년 1월부터 12월까지 현지조사 결과 부당 청구기관으로 조사된 수급자 32,380명을 대상으로 하였다. 연구 설계는 국민건강보험공단의 장기요양 인정조사 자료, 장기요양 급여자료, 현지조사 결과 자료를 통해 재가 급여 부당 청구 수급자의 특성 및 부당 청구 수급자의 위험요인을 파악하기 위한 서술적 연구이다. 분석 결과 정상 청구 수급자에 비해 부당 청구 수급자는 남자이면서, 장기요양 등급이 2등급이고, 독거인 경우, 경감 수급자로 본인부담율이 7.5%인 경우, IADL의 장애가 높을수록, 인지기능이 나쁠수록, 간호처치 욕구가 있는 경우, 가족요양보호사인 경우와 요양보호사 2명이상으로부터 서비스를 제공받는 경우였다. 이를 통해 재가 급여 부당 청구 수급자는 수단적 일상생활수행능력에 도움이 많이 필요로 되거나, 인지 기능 장애가 중증일수록, 간호 처치 욕구가 높은 수급자이었다. 이러한 재가 급여 부당 청구 수급자의 특성을 기반으로 이들에 대한 서비스 이용지원 강화와 수급자 보호를 위한 정책 마련이 요구된다.

This study examined the influencing factors for inappropriate reimbursement claims from the LTC insurance plan in south Korea. Data analysis was conducted using the National Health Insurance data of 2009 that contained the eligibility evaluation data and payments from 32,380 beneficiaries. Being male, being level 2 of the classified evaluation tool, living alone, having an out-of-pocket payment at a rate of 7.5%, having more IADL difficulties, having poor cognitive perception, requiring more nursing care, having more paid-caregivers, all increased the likelihood of claiming an inappropriate reimbursement. The result implies that the current evaluation tool may not adequately reflect the level of LTC needs for those who have a higher physical or mental disability. We also suggest introducing a case management system for people in this population to assess the level of needs precisely and reimburse payment appropriately.