시스템적 사고원인분석 기법인 STAMP를 이용한 화학공장 폭발 사고사례 분석

Analysis of Explosion Accidents in a Chemical Plant using STAMP, a Systematic Cause-and-effect Analysis Technique

화학공장의 공정안전관리제도 도입 후 약 25년이 지난 시점이다. 화학공장의 안전한 운영을 위한 안전관리 수준은 지속적으로 향상되면서 중대산업사고의 건수도 점차 감소하고 있지만, 사고가 발생할 경우 피해도 커지고 있다. 사고의 원인도 설비적 요인과 인적 요인 외에 사회․문화적 요인을 포함한 여러 요인이 복합적으로 관련된 경우가 증가하고 있으며, 인간과 자동화시스템 간의 좀 더 복잡한 관계가 증가됨에 따라, 이러한 사고를 예방하기 위해서는사고를 분석할 때 사고의 직접적인 원인을 찾아내는 순차적인 접근뿐만 아니라 사회, 기술, 조직 등과 관련된 전반적이고 통합적인 시스템적 접근 필요성이 커지고 있다. 이와 같은 이유로 국외에서는 시스템적 관점에서 통합적으로사고를 분석 하는 기법을 도입하여 적용하고 있으나, 아직 국내에서는 적용된 사례나 연구결과를 찾아보기 어려운실정이다. 본 연구에서는 국내 화학공장에서 시운전 작업중 발생한 폭발 사고사례를 시스템적 사고분석 기법의 하나인 STAMP를 이용하여 사고를 분석하여 일차적인 원인과 조직 및 운영상의 문제점을 밝혀 향후 다른 사고발생 시조사에 활용할 수 있는 방안을 제시하였다.

The process safety management system for chemical plants was introduced approximately 25 years ago. With theimprovement in the safety management levels for the safe operation of the chemical plants, the number of serious industrialaccidents has gradually decreased; however, increased damages have been observed when accidents do occur. The cause ofaccidents has also increased in cases where several factors, including social and cultural factors, are complexly related, inaddition to facility and human factors. The need for an overall integrated systemic approach related to society, technology,and organization, and a sequential approach for finding the direct cause of accidents, is growing while analyzing theaccidents. For this reason, foreign countries have introduced and applied a method to analyze accidents in an integratedmanner from a systemic point of view; however, reports of cases or research results used in Korea. In this study, the caseof explosion accidents, which occurred during a trial operation at a domestic chemical plant, was analyzed usingSystems-Theoretic Accident Model and Processes, a systematic accident analysis technique, to reveal the primary cause,organizational, and operational problems, so that it can be used for future investigations when other accidents occur.