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KCI등재 학술저널

비의료인의 불법개설 의료기관의 판단기준과 요양급여비용에 관한 고찰

의료행위는 사람의 신체에 대한 침습성으로 인하여 생명과 신체에 대한 위험성이 항상 내포되어 있다. 이러한 특성으로 인하여 의료법은 면허를 받은 의료인이 면허된 범위 안에서 의료행위를 할 수 있도록 하고 있다. 영리추구를 위하여 과잉진료 등 진료왜곡이 발생하는 것을 방지하고 의료기관을 경영하는 주체와 의료행위자인 의료주체가 분리됨에 따라 보건의료의 질이 저하될 우려가 있으므로 이를 방지하기 위하여 의료기관은 비영리성을 가지고 있어야 하며 의료기관개설에도 제한을 두고 있다. 즉 의료기관 개설자를 의사, 의료법인 또는 비영리법인 등으로 한정하고 있으며 이를 위반한 경우에는 처벌하는 규정을 두어 의료개설자격을 엄격히 제한하고 있다. 의료기관개설자격을 엄격히 제한하는 이유는 국민의 건강과 직결되는 의료인의 자질을 가져야 하기 때문에 국가가 일정한 자격을 가진 자에 의사면허를 부여하고 그 자로 하여금 자본에 예속되지 않고 환자에게 적정한 의료서비를 제공하기 위한 것이다. 그러나 현실에서는 개설자격이 없는 자에 의한 불법적인 개설의료기관이 증가하고 있다. 의료인의 명의를 대여하여 비의료인이 의료기관을 개설하는 경우, 생활협동조합을 의료법에 의해 금지된 보건·의료사업을 하기 위하여 악용하는 경우, 의료법인 혹은 비영리법인을 앞세워 의료기관을 개설하고 운영하는 법인형 불법개설의료기관 혹은 동업방식에 의하여 불법하게 의료기관을 개설하는 경우들이 그것이다. 이러한 비의료인의 불법개설의료기관은 국민건강에 대한 위협이 되고 건강보험재정의 건전성을 악화시킬 뿐만 아니라 의료생태계를 파괴하는 폐해들이 있다. 비의료인이 불법한 의료기관을 개설하는 경우에도 의료법에서 정하고 있는 개설자격요건을 갖춘 형식을 갖추고 있어서 외관상으로는 불법개설의료기관인지 여부를 판단하기 어렵다. 따라서 불법개설의료기관인지 여부를 판단하기 위해서는 그 실질을 기준으로 판단하여야 한다. 비의료인이 주도적으로 의료기관을 운영하고 그 운영성과가 비의료인에게 귀속되는 경우에 불법개설의료기관이라고 판단할 수 있다. 이러한 판단기준은 명의대여형이나 법인형 혹은 생활협동조합형 불법개설의료기관에 동일하게 적용된다. 동업약정에 의하여 개설된 의료기관의 경우에는 자본과 의료가 분리되는 경우에 자본에 의료가 예속될 수 있기 때문에 비의료인이 투자만 한 경우에도 불법개설 의료기관으로 보아야 할 것이다. 의료법이 의료법인, 의료생활협동조합을 비롯하여 의료기관은 비영리적으로 운영되도록 규율하고 있는 것은 영리추구로 인하여 의료의 공공성이 훼손되고 환자가 이익창출의 대상으로 전락하는 것을 방지하기 위한 것이다. 따라서 동업약정에 의하여 개설된 의료기관에 대해서도 자본의 영향을 의료가 받지 않도록 불법개설 의료기관으로 판단해야 할 것이다. 불법개설 의료기관이 의료기관을 운영하면서 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받은 경우에는 국민건강보험법 제57조 제1항의 ‘속임수 기타 부당한 방법을 사용하여’ 요양급여비용을 지급받은 것이므로 부당이득징수의 대상이 된다. 국민건강보험공단의 부당이득징수처분은 재량행위로 보는 견해, 기속행위로 보는 견해, 기속재량행위로 보는 견해가 있다. 요양급여처분은 기속행위라고 할 것이지만 의료행위가 환자의 소인에 따라 다른 효과가 발생할 수 있는 특성을 가지고 있어서 의사가 의료행위에 대한 재량을 가지게 된다. 따라서 요양급여를 위한 수가산정에 있어서도 이러한 의료행위의 특성을 반영하여 특수한 경우에는 급여비용의 에외를 인정할 수가산정을 할 수 있어야 할 것이다. 그러므로 부당이득징수처분은 기속재량행위라고 할 것이다. 불법개설의료기관이 지급받은 요양급여비용에 대한 부당이득징수의 범위에 있어서 최근에 일부 판결은 부당이득징수처분을 재량행위로 보면서 지급된 요양비용의 귀속이나 개설명의인의 현실적인 부담능력 등을 고려하여 징수할 부당이득금을 산정해야 한다고 하고 있다. 그런데 국민건강보험법의 부당이득징수제도는 지급될 수 없는 비용이 지급된 것에 대한 원상회복처분이다. 비의료인이 불법개설한 의료기관은 국민건강보험법에 의하여 요양급여비용을 지급받을 수 있는 요양기관이 아니므로 그 의료기관이 지급받은 요양급여는 전부에 대해 부당이득징수가 이루어져야 한다. 비의료인이 개설한 불법의료기관에 대한 부당이득징수금에 대하여는 전액을 범위로 하는 것을 입법적으로 고려할 필요가 있다.

This thesis examines the legal relationship with respect to illegal medical institutions established by non-medical practitioner. Medical practice always involves risks to life and body due to its invasiveness to the human body. Due to these characteristics, the Medical Act allows licensed medical personnel to perform medical activities within the scope of their license. There is a risk that the quality of health care may deteriorate as the medical entity that manages the medical institution is separated from the medical entity that operates the medical institution in order to prevent the occurrence of medical distortion such as excessive treatment for the pursuit of profit. Therefore, in order to prevent this, medical institutions must have non-profit and there are restrictions on the establishment of medical institutions. In other words, the establishment of a medical institution is limited to medical doctors, medical corporations, or non-profit corporations. In case of violation of this rule, the qualifications for medical establishment are strictly limited by the provision of punishment. Medical institutions established illegally by non-medical practitioner pose a threat to national health, deteriorate the soundness of health insurance finances, and destroy the medical ecosystem. Even if a non-medical practitioner establishes an illegal medical institution, it is difficult to determine whether it is an illegal medical institution because it meets the requirements for establishing qualifications prescribed by the Medical Act. Therefore, in order to judge whether a medical institution is an illegally established medical institution, it should be judged on the basis of its substance. A medical institution can be judged to be an illegally established medical institution when non-medical practitioners are leading the operation of the medical institution and the performance of the operation is attributed to the non-medical practitioners. If an illegally established medical institution receives medical insurance benefits from the National Health Insurance Corporation while operating a medical institution, it is subject to unjust enrichment collection because it has received medical insurance benefits “using deceit or other unfair methods” under Article 57 (1) of the National Health Insurance Act. In the scope of unjust enrichment collection for medical insurance benefit expenses paid by illegally established medical institutions, some recent judgments have judged the disposition of unjust enrichment collection as a discretionary act. Therefore, it is said that the amount of unjust enrichment to be returned should be calculated in consideration of the attribution of the paid medical care expenses or the realistic ability of the owner of the establishment. However, the unjust enrichment collection system under the National Health Insurance Act is not a disposition to recover unjustly generated gains, but a disposition to restore the original state of expenses that cannot be paid. Since a medical institution established illegally by a non-medical practitioner is not a medical institution that can receive medical insurance benefit expenses under the National Health Insurance Act, unjust benefits must be collected from all medical insurance benefits paid to the medical institution. It is necessary to consider legislation to collect all unjust enrichment from illegal medical institutions established by non-medical practitioner.

Ⅰ. 서 론

Ⅱ. 비의료인 개설의료기관의 유형 및 불법개설 의료기관

Ⅲ. 불법개설의료기관에 대한 판단기준

Ⅳ. 불법개설 의료기관의 요양급여비용과 부당이득징수

Ⅴ.결 론

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