실손의료보험 보험금청구 간소화에 관한 법적 연구

A Legal Study on Simplification of Claims for Medical Insurance: Focusing on the amendment (draft) of the Insurance Business Act

실손의료보험 보험금청구 관련하여 전통적인 청구방식은 우리 IT 기술 등의 발전과 상응하지 않는 점이 문제점으로 제기되고 있다. 본 논문에서 저자는 기존의 보험금청구 절차가 타당하지 않음을 비판적으로 고찰하면서, 국회에 발의된 주요 입법(안)의 내용을 검토하고 있다. 현재 우리 사회는 아날로그시대에서 디지털 시대로 급속하게 전환하고 있다. 스마트폰 하나만 있으면 다양한 금융결제가 이루어지고 있는 시대에 우리가 살고 있는 것이다. 그럼에도 불구하고 보험금을 청구하는 절차에 있어서는 새로운 시대상황을 반영하고 있지 못한 모습이다. 보험산업은 보험상품을 설계하거나 개발하는 단계부터 계약관리, 보험금 지급관리까지 이어지는 소비자 중심의 디지털 방식이 매우 중요한 의미를 갖는다. 이 가운데 가장 핵심적인 요소 중의 하나가 보험계약자를 위한 실손의료보험 보험금청구 절차 간소화 방안이다. 실손의료보험 보험금청구 간소화 방안은 종이 서류 없이도 환자가 병원에 요청만 하면 전산으로 보험금이 청구되는 내용을 골자로 한다. 본 연구는 문헌연구를 중심으로 하면서 실무계에서 발생하고 있는 애로사항을 수용한 분석적인 방식과 국회에 발의된 주요 입법(안)에 대한 검토 방식을 택하고 있다. 보험중계기관을 통한 실손의료보험 보험금청구 간소화 방안에 찬성하되, 이러한 방식 운용 시 발생할 수 있는 문제점을 지적하였다. 보험금청구 간소화는 보험회사의 효율성과 소비자의 편리성을 획기적으로 향상시킬 것으로 예상되지만, 의료계는 환자 의료정보 활용 보험가입 제한 등의 부작용, 환자 개인의료정보 유출 등의 이유로 이를 반대하고 있다. 이 점이 보험금청구 간소화 방안의 가장 큰 걸림돌로 작용하고 있는 모습이다. 이를 해소하기 위한 방안을 몇 가지 제시하였다. 종이로 된 영수증을 발급하여 보험금을 청구하는 방식은 미래의 시대에 합당하지 않다. 인적 자원이나 행정 비용 낭비를 해소하기 위한 보험금청구 간소화 방안이 반드시 시행되어야 할 것이다.

The problem has been raised that the traditional claim method, called claim for medical insurance, does not correspond to the development of Korean IT technology. In this paper, the author critically considers that the existing insurance claim procedure is not valid, and reviews the contents of the main legislation (proposal) proposed to the National Assembly. Currently, our society is rapidly changing from the analog era to the digital era. We are living in an era where various financial payments are made with just one smartphone. Nevertheless, the procedure for claiming insurance does not reflect the new era. In the insurance industry, consumer-oriented digital methods from designing or developing insurance products to contract management and insurance payment management are very important. Among these, one of the most important factors is the simplification of the claim process for medical insurance claims of policyholders. The simplification plan for indemnity insurance is based on the content that the insurance claim is made electronically when a patient makes a request to the hospital without paper documents. While focusing on literature research, this study adopts an analytical method that accommodates difficulties encountered in the working world and a review method of major legislation (proposal) proposed by the National Assembly. We favored the simplification of medical insurance claims through insurance intermediaries, but pointed out the problems that may arise when operating this method. The simplification of insurance claims is expected to dramatically improve the efficiency of insurance companies and the convenience of consumers, but the medical community opposes this because of side effects such as restrictions on the use of patient medical information and insurance subscriptions, and leakage of patient personal medical information. This appears to be the biggest obstacle to simplifying insurance claims. A few ways to solve this problem are suggested. The method of claiming insurance by issuing a paper receipt is not suitable for the future. In order to solve the waste of human resources or administrative costs, a plan for simplifying insurance claims must be implemented.