건강보험심사평가원을 활용한 실손의료보험의 보험금 관리방안

Screening the Claims for Sustainable Fee-For-Service Health Insurance through Health Insurance Review & Assessment Service

국민건강보험의 보장률이 낮은 상황에서 실손의료보험은 국민의 의료접근성과 건강 권을 위한 중요한 사적안전망으로 자리매김하고 있다. 하지만 우리나라의 실손의료보험은 보장은 하되 보험금을 심사할 수 없는 기형적인 형태로 운영되면서 실손의료보험의 보험료와 해지율 증가로 보험 본연의 기능을 수행하지 못하고 있다. 이에 본 연구에서는 실손의료보험이 의료비 보장을 위한 사적안전망으로서 본연의 기능이 발휘되기 위한 다 양한 진료비 관리방안을 모색하고 우리나라 실정에 부합하는 대안을 제시하였다. 진료비 심사의 전문성, 일관성, 그리고 비용효율성을 고려할 때 건강보험심사평가원을 활용하는 방안이 현실적인 대안이며 두 가지 접근이 가능하다. 첫째, 대부분의 비급여의료를 급여화하되 비용효과성 및 중요성 등을 바탕으로 급여율을 다양화하고 국민건강보험이 보장하지 않는 의료비를 실손의료보험이 보장하는 방안이 적절하다. 둘째, 비급여의료를 급여화하기 위해서는 상당한 시일이 소요될 수 있으므로 자동차 보험 진료비심사를 건강보험심사평가원에 위탁하는 시스템에 실손의료보험의 진료비심사를 통합하는 방안을 우선 추진할 수 있다. 하지만 건강보험심사평가원에 위탁하는 방안은 실손의료보험의 진료비 심사라는 협의의 목적달성을 위한 것으로 비급여의료로 인해 급증하는 의료비 문제를 해결하고 보건의료체계의 지속가능성을 담보하기 위해서는 비급여의료의 급여화로 발전시켜 나가야 할 것이다.

The fee-for-service (FFS) health insurance has played an important role for covering the medical costs as the coverage of public health insurance is low. However, there is no proper way for screening the claims of FFS health insurance and this has resulted into a higher loss ratio and premium. This study diagnoses various ways for screening the claims and suggests two desirable screening ways. Based on cost-effectiveness and consistency of screening the claims, it is better to utilize the Health Insurance Review & Assessment Service (HIRAS). There are two ways of utilizing this. First, the FFS health insurance covers all out-of-pocket costs after transferring all non-benefited medicines of the public health insurance into benefited medicines. Second, HIRAS is currently screening medical claims for auto insurance, operated by the private insurance company. It is considerable that HIRAS takes charge of screening the claims from FFS health insurance. However, the second approach is to achieve a narrower interpretation of FFS medical costs. That is why it is necessary to move into the direction to benefited medicines in order to solve the issue of rapidly increasing medical costs due to non-benefited medicines, and to secure sustainability of the National health care system.