일본뇌염 진단과 상해사고 인정에 관한 연구 - 금융분쟁조정결정(조정번호: 제2023-2호)을 중심으로

A Study on the Diagnosis of Japanese Encephalitis and the Acknowledgement of Injury Accidents - Focusing on Financial Dispute Settlement Decision (Adjustment No. 2023-2)

이 사건 금융분쟁조정결정에서는 피보험자의 뇌염모기에 의한 뇌염감염은 약관에서 정한 상해에 해당하지 않는다고 판단하였다. 금융분쟁조정위원회가 일본뇌염 바이러스가 체내에 침투한 것 그 자체를 신체의 손상으로 보지 않은 결정에 대해서는 찬성한다. 그러나 평소 비교적 건강한 편이었고 특별히 심각한 질환이 없었던 피보험자가 일본뇌염에 걸린 것이 외래의 사고가 아니라는 점에 대해서는 동의하기 어렵다. 피보험자는 모기라는 외부적 요인에 의해서 일본뇌염으로 악화되었을 가능성이 크다. 만약 이 사건에서 피보험자가 상당히 고령이라거나 평소 앓고 있던 다른 질환으로 인하여 일본뇌염이 발병하였다면 이는 보험사고와 상해 사이에 인과과계를 인정할 수 없을 것이다. 그러나 이 사건 병원의 진단서에는 이러한 내용은 없고, 오히려 뇌염모기에 의한 일본뇌염 발병 가능성을 인정하는 취지의 의사 소견이 있을 뿐이다. 그렇다면 금융분쟁조정위원회에서는 이 사건에서 상해 여부를 판단하기 위해서 다른 병원에 신체감정촉탁을 하거나 피보험자가 기저질환이 있었는지 여부, 기저질환과 신체의 손상이라는 상해 사이에 상당인과관계가 있는지 여부 등을 자세하게 조사하여 신중한 결정을 내렸어야 한다. 한편, 현재 손해보험약관에서는 상해에 해당되는지 여부에 관한 구체적인 판단기준이 부재하다. 손해보험표준약관에 법정감염병에 관해 상해로 보장하는 구체적인 열거기준을 마련하는 것이 바람직할 것으로 판단된다. 미국의 상해보험약관에서 명시하고 있는 상해 여부를 판단하는 기준으로서 ‘가시성’에 관한 요건을 표준약관에 도입하는 것을 고려해 볼 필요가 있다.

In the financial dispute settlement decision of this case, it was judged that the encephalitis infection caused by the encephalitis mosquito on the insured does not correspond to the accident specified in the insurance terms. I agree with The Financial Dispute Resolution Committee’s decision that the Japanese encephalitis virus has not penetrated the body itself as a physical injury. However, it is difficult to agree that it is not an external accident that the insured who has been relatively healthy and has no particularly serious illness has Japanese encephalitis. The insured person is likely to be exacerbated by Japanese encephalitis due to external factors such as mosquitoes. If the insured in this case is quite old or has developed Japanese encephalitis due to other illnesses that has been suffering from, it will not be able to recognize causation relation between insurance accidents and injuries. However, in this case there is no such thing in the medical certificate of hospital, but rather there is a doctor's opinion to acknowledge the possibility of Japanese encephalitis caused by encephalitis mosquito. In order to determine whether the injury occurred in this case, the Financial Dispute Mediation Committee should have made a careful decision by entrusting physical appraisal to other hospitals, investigating whether the insured had an underlying disease, and whether there is a significant proximate causal relation between the underlying disease and the injury of the body. On the other hand, there is no specific judgment criterion as to whether or not it is an injury in the current non-life insurance policy. In the standard terms of non-life insurance, it is desirable to establish specific enumeration standards that guarantee injuries to statutory infectious diseases. It is necessary to consider introducing the requirements for visibility into the standard terms as a criterion for judging whether or not an injury is specified in the US accident insurance terms.