장기요양등급판정 신청 후 그 판정 전 피보험자 사망 시 요양진단비 보험금 지급 여부 - 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결

Whether or not long-term care fee insurance is paid when the insured dies after applying for assessment for long-term care but before the assessment is made - supreme court ruling 2020da232709, 232716, decided on october 12, 2023

제1심판결은 “이 사건 보험계약에서 정한 보험기간 중에 발생한 보험사고(등급판정)의 발생의 의미는 등급판정의 원인이 되는 사실 즉 건강상태가 장기요양을 필요로 할 정도임이 확인되면 족한 것이지 그 등급판정일이 사망 이후라고 하여 이를 달리 볼 수 없다.”고 하였다. 원심판결은 제1심판결을 인용하였다. 그러나 대상판결은 “이 사건 보험계약이 정한 보험금 지급사유로서 ‘피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’란 특별한 사정이 없는 한 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우’를 말한다.”고 하였다. 이 사건 보험약관 제16조 제1항에 따르면, 망인이 살아있을 때, 등급판정위원회로부터 장기요양 1등급, 2등급 또는 3등급을 판정받은 경우가 이 사건 보험약관의 보험사고이다. 따라서 망인이 생존중에 등급판정위원회로부터 장기요양 1등급, 2등급 또는 3등급을 판정받으면, 원고는 보험수익자(망인의 상속인)에게 보험금을 지급하여야 된다. 이 사건 보험약관은 보험금 지급사유를 명확하고 명시적으로 기재하고 있고, 또한 노인장기요양보험법을 제대로 인용하고 있다. 따라서 이 사건 보험약관이 약관법 제5조를 위반한 것이 아니다. 이 글은 이 사건 보험계약의 주된 쟁점(피보험자가 장기요양등급판정을 신청한 뒤, 그 판정 전에 피보험자가 사망하면, 원고가 보험수익자에게 보험금을 지급하여야 되는지)을 살펴봤고, 또한 대상판결, 원심판결 또는 제1심판결에서 다루지 않는 부분들을 추가로 제시하여 검토하였다. 이 글을 통하여, ‘장기요양 신청 후 판정 전 피보험자 사망 시 요양진단비 보험금 지급 여부’와 관련된 여러 쟁점들에 대한 의문이 해소되기를 기대한다.

The first trial ruling said, “in this case, the meaning of the occurrence of an insured event(rating determination) that occurred during the insurance period specified in the insurance contract is sufficient if it is confirmed that the fact that causes the rating determination, that is, the health condition is sufficient to require long-term care, and the rating “just because the date of judgment is after death cannot be viewed differently.” The lower court ruling cited the first trial ruling. However, the supreme court ruling is, as a reason for payment of insured amount stipulated in the insurance contract in this case, unless there are special circumstances such as if the insured is recognized as eligible for long-term care insurance for the elderly during the insurance period, the insured is subject to a rating by the assessment committee during the insurance period. This refers to cases where a long-term care grade has been determined by the committee. As seen above, i agree with the supreme court ruling. However, since there are contents that were not covered in the supreme court ruling, the lower court ruling, or first trial ruling, this article additionally reviewed the above contents. Through this article, i hope to resolve questions regarding issues related to ‘whether or not application for assessment for long-term care fee will be paid when the insured dies after applying for assessment for long-term care but before the assessment is made.’