정신분열병에서 클로자핀 투여와 연관된 강박증상의 본질적 특성에 대한 인식

Inherent Characteristics of Obsessive-Compulsive Symptoms Associated with Clozapine Treatment in Schizophrenia

연구목적： 정신분열병에서 클로자핀 사용 중에 보이는 강박증상은 그 임상 양상의 다양성 때문에, 아직까지 정신병적 증상 그리고 클로자핀 투여와 연관해서 명확히 설명되지 못하고 있다. 이런 강박증상의 다양한 임상 양상을 통합적으로 이해하기 위한 예비단계로서, 본 연구는 임상 증례를 통해 강박증상 발현 기전에서의 다양성을 설명함과 동시에 그 본질적 특성을 인식하기 위한 새로운 시도를 하였다. 방 법： 강박증상 형성과정에서의 차이가 정신병적 증상 또는 클로자핀의 투여와 연관되어 강박증상의 다양한 임 상적 차이를 일으킬 수 있다고 가정하였다. 이 가정을 입증하기 위해 서울대병원 난치성 정신분열병 클리닉 에서 DSM-IV에 따라 정신분열병으로 진단되었으며 클로자핀을 복용하고 있거나 복용한 경력이 있는 환자 들의 병록지를 후향적으로 조사하여 강박증상의 다양한 발현양상의 특성에 따라 분류하였다. 결 과： 정신분열병에 동반된 강박증상의 다양한 발생 기전을 시사하는 환자군을 대표하는 2명의 증례는 비록 강 박증상이 클로자핀 사용 이전부터 있었지만 정신병적 증상과의 관련성, 클로자핀에 대한 반응성, 강박증상 자체의 치료 방법 등에서 분명한 임상적인 차이를 보여 그 분류가 임상적 의의를 가진다고 보았다. 클로자핀 과 연관되어 발생한 강박증상의 다양한 형성경로를 시사하는 환자군을 대표하는 2명의 증례에서는 클로자핀 사용 후에 강박증상이 동일하게 새로이 나타났지만, 정신병적 증상과의 관련성, 클로자핀 용량 의존성 그리 고 발생 시기 면에서 각각 차이를 보였다. 이는 클로자핀 사용 중에 새로이 발생하는 강박증상도 단일한 기전이 아니라는 가정을 지지한다고 볼 수 있다. 결 론： 본 연구에서는 강박증상의 내재적인 특성, 즉 증상구조의 분화과정에 대한 가설로 다양한 강박증상 양상을 통합적으로 설명하였다. 많은 환자의 병록지를 기초로 하였지만 그 결과의 해석이 아직은 제한적이고 일반화되 기도 어렵다. 하지만 본 연구는 강박증상의 다양한 임상양상을 통합적으로 설명하기 위해서는 강박증상의 표 현형만으로 불가능하며 보다 내재적인 특성에 초점을 맞추어야 함을 간접적으로 보여주고 있다. 따라서 강박 증상의 다양성을 설명하기 위한 시도로서 하나의 모형을 제시하였다는 점에서 가치가 있다.

Objectives：Despite stockpiled case reports of obsessive-compulsive symptoms(O-C symptoms) in schizophrenic patients associated with clozapine, it is still difficult to explain the complex interplay between psychotic symptoms, O-C symptoms and clozapine. The main difficulty lies in building an integrated hypothesis for a complex manifestation as O-C symptoms accompanied by psychotic symptoms. Thus we assumed that O-C symptoms shown in schizophrenic patients have diverse mechanisms in symptom formation, and that O-C symptoms developed after clozapine administration have various mechanisms as well. Methods：We reviewed charts of all the DSM-IV schizophrenic patients from the Refractory Schizophrenia Clinic of Seoul National University Hospital, who are currently using clozapine or has previously used clozapine. Then, we classified the patients into four types implicating different mechanisms of O-C symptom formation. Results：O-C symptoms of first two cases implicating diverse mechanisms in symptom formation clearly showed clinical discrepancies, mainly the relationship with psychotic symptoms, responsiveness to clozapine use and therapeutic approach to O-C symptom per se. And the other two cases implying various mechanisms in O-C symptoms newly developed during clozapine use, also showed obvious differences in the relationship with psychotic symptoms, dose-dependent pattern of O-C symptom during clozapine use and timing of onset of O-C symptom after clozapine administration. Conclusions：In order to explain the diversity of clinical manifestations of these 4 cases, we have paid attention to inherent characteristics reflecting the differentiation process of symptom structure rather than the complex phenotype of O-C symptoms, and made explanatory model by applying and integrating several useful concepts, the ‘symptom conceptualization’ proposed by Berrios, ‘personal illness hierarchy’ proposed by Foulds and ‘structural dynamics of O-C phenomena’ proposed by Shoda. By proposing this model, we intend to describe the interplay between O-C symptoms, psychotic symptoms and clozapine treatment. This study is based on interpretations of the cases selected out of a great number of patients, and so it is hard to generalize. But we think it is worthwhile to build a hypothetical model for understanding the intricate manifestations of O-C symptoms in light of not only the phenotype but also the internal symptom structure.